|
คำขออนุญาตก่อสร้างอาคาร
ดัดแปลงอาคารหรือรื้อถอนอาคาร
|
เลขที่รับ
.
วันที่ .
ลงชื่อ ผู้รับคำขอ
(
)
|
|
เขียนที่ .
|
|
|
วันที่
เดือน พ.ศ. .
|
|
|
ข้าพเจ้า เจ้าของอาคารหรือตัวแทนเจ้าของอาคาร
|
|
|
£ เป็นบุคคลธรรมดา อยู่บ้านเลขที่ ตรอก/ซอย ถนน .
|
|
|
หมู่ที่ ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด .
|
|
|
£ เป็นนิติบุคคลประเภท จดทะเบียนเมื่อ .
|
|
|
เลขทะเบียน มีสำนักงานตั้งอยู่เลขที่ .
|
|
|
ตรอก/ซอย
ถนน หมู่ที่ .
|
|
|
ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต .จังหวัด .
|
|
|
โดย ผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคลผู้ขออนุญาต
|
|
|
อยู่บ้านเลขที่ ตรอก/ซอย ถนน .
|
|
|
หมู่ที่ ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด .
|
|
|
ขอยื่นคำขอใบอนุญาต ต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่น ดังต่อไปนี้
|
|
|
ข้อ
1 ทำการก่อสร้างอาคาร/ดัดแปลงอาคาร/รื้อถอนอาคาร บ้านเลขที่ ตรอก/ซอย .
|
|
|
ถนน หมู่ที่ ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด .
|
|
|
โดย เป็นเจ้าของอาคารในโฉนดที่ดิน
|
|
|
เลขที่/น.ส.3 เลขที่/ส.ค.1 เลขที่ .เป็นที่ดินของ .
|
|
|
ข้อ
2 เป็นอาคาร .
|
|
|
(1) ชนิด จำนวน เพื่อใช้เป็น .
|
|
|
โดยมีพื้นที่/ความยาว โดยมีที่จอดรถ ที่กลับรถ
และทางเข้า-ออกของรถ จำนวน คัน
|
|
|
(2) ชนิด จำนวน เพื่อใช้เป็น
.
|
|
|
โดยมีพื้นที่/ความยาว โดยมีที่จอดรถ
ที่กลับรถ และทางเข้า-ออกของรถ จำนวน คัน
|
|
|
(3) ชนิด จำนวน เพื่อใช้เป็น .
|
|
|
โดยมีพื้นที่/ความยาว โดยมีที่จอดรถ
ที่กลับรถ และทางเข้า-ออกของรถ จำนวน คัน
|
|
|
ตามแผนผังบริเวณ แบบแปลน
รายการประกอบแบแปลน
และรายการคำนวณที่แนบมาพร้อมนี้
|
|
|
ข้อ 3 มี
เป็นผู้ควบคุมงาน
|
|
|
และ
เป็นผู้ออกแบบและคำนวณ
|
|
|
ข้อ
4 กำหนดแล้วเสร็จใน
วัน นับตั้งแต่วันที่ได้รับใบอนุญาต
|
|
|
2/ข้อ 5...
|
|
. .
|
- 2 -
|
|
ข้อ
5 พร้อมคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่าง ๆ
ดังต่อไปนี้ มาด้วยแล้ว คือ
|
|
(1)
แผนผังบริเวณ แบบแปลน รายการประกอบแบบแปลน จำนวน ชุด ชุดละ แผ่น
|
|
(2)
รายการคำนวณ 1 ชุด
จำนวน แผ่น
(กรณีที่เป็นอาคารสาธารณะ อาคารพิเศษหรืออาคารที่ก่อสร้างด้วยวัตถุถาวรและวัตถุทนไฟเป็นส่วนใหญ่)
|
|
(3)
หนังสือแสดงความเป็นตัวแทนของเจ้าของอาคาร (กรณีที่ตัวแทนเจ้าของอาคารเป็นผู้ขออนุญาต)
|
|
(4)
สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียน
วัตถุประสงค์
และผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคลผู้ขออนุญาตที่ออกให้ไม่เกิน 6
เดือน (กรณีที่นิติบุคคลเป็นผู้ขออนุญาต)
|
|
(5)
หนังสือแสดงว่าเป็นผู้จัดการหรือผู้แทนซึ่งเป็นผู้ดำเนินกิจการของนิติบุคคล (กรณีที่นิติบุคคลเป็นผู้ขออนุญาต)
|
|
(6)
หนังสือแสดงความยินยอมและรับรองของผู้ออกแบบและคำนวณอาคาร จำนวน ฉบับ
พร้อมทั้งสำเนาใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควบคุมหรือวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุม จำนวน ฉบับ
(กรณีที่เป็นอาคารที่มีลักษณะ
ขนาด อยู่ในประเภทเป็นวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม หรือวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุม
แล้วแต่กรณี)
|
|
(7)
สำเนาภาพถ่ายโฉนดที่ดิน
เลขที่/น.ส.3 เลขที่/ส.ค.1 เลขที่ จำนวน ฉบับ
และหนังสือแสดงความยินยอมของเจ้าของที่ดิน จำนวน ฉบับ
|
|
(8)
หนังสือแสดงความยินยอมของผู้ควบคุมงานตามข้อ 3
จำนวน ฉบับ
|
|
(9)
สำเนาหรือภาพถ่ายใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควบคุมหรือวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุมของผู้ควบคุมงาน จำนวน ฉบับ (เฉพาะกรณีที่เป็นอาคารที่เป็นลักษณะ ขนาด
อยู่ในประเภทเป็นวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม
หรือวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุม
แล้วแต่กรณี)
|
|
(10)
เอกสารอื่น (ถ้ามี) .
|
|
(ลายมือชื่อ)
ผู้ขออนุญาต.
( )
|
หมายเหตุ (1) ข้อความข้อใดไม่ใช้ให้ขีดฆ่า
(2) ใส่เครื่องหมาย / ในช่องหน้า ข้อความที่ต้องการ
หมายเหตุของเจ้าหน้าที่
จะต้องแจ้งให้ผู้ขออนุญาตทราบว่า จะอนุญาตหรือไม่อนุญาตหรือขยายเวลาภายในวันที่ .
ผู้ขออนุญาตได้รับชำระค่าธรรมเนียมใบอนุญาต เป็นเงิน บาท
และค่าธรรมเนียมการตรวจแบบแปลน
เป็นเงิน บาท
รวมทั้งสิ้นเป็นเงิน บาท
(
)
ตามใบเสร็จรับเงิน เลขที่ ลงวันที่
.
ออกใบอนุญาตแล้ว เล่มที่ ฉบับที่ ลงวันที่ .
(ลงชื่อ)
.
( )
ตำแหน่ง
