หนังสือยินยอมวิศวกรผู้ควบคุมงาน น.4

หนังสือรับรองของผู้ควบคุมงาน (วิศวกร/สถาปนิก)

                                                              เขียนที่.....................................

วันที่..........เดือน...........................พ.ศ. .............................

       โดยหนังสือฉบับนี้  ข้าพเจ้า..................................................................................ซึ่งเป็นผู้ได้รับอนุญาต

ให้เป็นผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม  ตามกฎหมายว่าด้วยวิชาชีพวิศวกรรม/ให้เป็นผู้ประกอบวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุมตามกฎหมายว่าด้วยวิชาชีพสถาปัตยกรรม  ประเภท.........................สาขา..................................

แขนง.....................................ตามใบอนุญาตเลขทะเบียน………………………………และขณะนี้ไม่ได้ถูกเพิกถอนใบอนุญาต

ให้ประกอบวิชาชีพดังกล่าว  อายุ...........ปี  สัญชาติ.................อยู่บ้านเลขที่............ตรอก/ซอย.....................................

ถนน.............................หมู่ที่...........ตำบล/แขวง...............................................อำเภอ/เขต.............................................

จังหวัด...............................................โทรศัพท์............................................

       ที่ทำงาน..............................................................โทรศัพท์...............................เป็นผู้ควบคุมงานตามใบอนุญาต

เลขที่................................อนุญาตเมื่อ......................................................ของ.................................................................

เพื่อทำการ..........................................................................................บ้านเลขที่............ตรอก/ซอย................................

ถนน.................................หมู่ที่.............ตำบล/แขวง..........................................อำเภอ/เขต............................................

จังหวัด..............................................เป็นอาคาร

       (1)  ชนิด....................................................จำนวน........................เพื่อใช้เป็น....................................................

โดยมีพื้นที่/ความยาว...................................มีที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ  จำนวน...........................คัน

       (2)  ชนิด....................................................จำนวน........................เพื่อใช้เป็น....................................................

โดยมีพื้นที่/ความยาว...................................มีที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ  จำนวน...........................คัน

       (3)  ชนิด....................................................จำนวน........................เพื่อใช้เป็น....................................................

โดยมีพื้นที่/ความยาว...................................มีที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ  จำนวน...........................คัน

       ข้าพเจ้าขอรับรองว่าได้ควบคุมงาน..................................................................................อาคารดังกล่าวข้างต้น

ตั้งแต่วันที่..........เดือน.............................พ.ศ. ..........................จนแล้วเสร็จทั้งหมดเมื่อวันที่.............เดือน....................

พ.ศ. ....................เป็นไปโดยถูกต้องตามที่ได้รับใบอนุญาต

       เพื่อเป็นหลักฐาน ข้าพเจ้าได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญ

(ลงชื่อ)..................................ผู้ควบคุมงาน

                                                        (.................................)

(ลงชื่อ)..................................ผู้ยื่นคำขออนุญาต

                                                        (.................................)

(ลงชื่อ)..................................พยาน

                                                        (.................................)

(ลงชื่อ)..................................พยาน

                                                        (.................................)