วิศวกรผู้รับรองความมั่นคงของอาคาร
(อาคารเดิม หรืออาคารที่สร้างก่อนได้รับอนุญาต)
เขียนที่..............................
วันที่..........เดือน…................................พ.ศ.....…..
โดยหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้า.......................................อายุ........ปี เชื้อชาติ ...........
สัญชาติ...........อยู่บ้านเลขที่... ....................หมู่ที่........ ถนน.........…แขวง...........เขต...........
จังหวัด.........................โทร....................................
ที่ทำงานเลขที่...........................................โทร.......................................ได้รับอนุญาตให้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควบคุมประเภทวุฒิวิศกร สาขาวิศวกรรมโยธา ตามใบอนุญาตเลขทะเบียน ที่............................และขณะนี้ไม่ได้ถูกเพิกถอนใบอนุญาตให้ประกอบวิชาชีพ
ขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้ตรวจสอบความมั่นคงของอาคารเพื่อใช้เป็น...................... โดยรับผิดชอบต่อความเสียหายหรืออันตรายใดๆ ทั้งหมดที่เกิดจากการใช้สอยอาคารดังกล่าวนี้แต่เพียงผู้เดียว
เป็นอาคารปลูกสร้างชนิด............................ ชั้น.….จำนวน.... หลัง เพื่อ………………………
ของ...................................................................ปลูกสร้างในโฉนดที่ดิน เลขที่ ……………………………..…. ถนน………………….. .....ตำบล/แขวง.................อำเภอ/เขต....................….....จังหวัด.................................
ตามแผนผังบริเวณที่ข้าพเจ้าได้ลงนามรับรองไว้แล้ว ซึ่งแนบมาพร้อมเรื่องราวรับรองความมั่นคงของอาคารนี้
เพื่อเป็นหลักฐาน ข้าพเจ้าได้ลงลายมือชื่อพร้อมแนบสำเนาใบอนุญาตประกอบวิชาชีพวิศวกรรม
ควบคุมไว้เป็นสำคัญต่อหน้าพยาน
ลงชื่อ..................................................วิศวกรผู้รับรอง
(.................................................)
ลงชื่อ..................................................ผู้ขออนุญาต
(.................................................)
ลงชื่อ...................................................พยาน
(................................................)
ลงชื่อ...................................................พยาน
(................................................)
